[ 있음 없음 ] 손해보험, 생명보험, 공제 및 단체보험 등 전부기재
[ 상해 질병 단체 화재 배상 가축 농기계 기타 ]
보험계약자
성 명
주민(사업자)등록번호
피보험자
성 명
주민(사업자)등록번호
직업/하시는 일
의료급여 수급권자 대 상 대 상 아 님
보상안내
성 명
연락처
안내방법
문자메세지 e-mail 팩스 유선 우편
※반드시 한 가지는 선택(안에 √표) 하시기 바랍니다.
(e-mail, 팩스, 주소 중 선택사항 기재 : )
추가접수 (금번 청구건과 동일한 사고로 보험금을 청구한 적 있음)
1. 인적사항
보험회사
1. ( ) 2. ( ) 3. ( )
2. 다른 보험회사 계약사항
사고일(발병일)
사 고 장 소
사 고 경 위
(내 원 경 위)
치 료 병 원
진 단 명
피 해 자 성 명
피해자 연락처
3. 사고사항
※ 타인 계좌로 수령하시려면 별도로 "위임장"을 작성하여 본인의 인감증명서와 함께 제출하셔야 하며 보험수익자가 별도로 지정된 경우 수익자의 계좌를 기재해 주시기 바랍니다.
4. 보험금 수령 계좌
보험금 청구서
※본인은 뒷면의 보험금 지급절차 안내문을 통하여 보상절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처, 지급절차, 예상심사기간, 지급기일 등)를
안내받고 숙지하였음을 확인합니다.
※본인은 "개인(신용)정보 수집ㆍ이용, 제공, 조회동의서(필수)"상 개인(신용)정보의 수집ㆍ이용, 조회, 제공 및 민감정보ㆍ고유식별
정보의 처리 관련 내용을 숙지하였음을 확인합니다.
작 성 일
20 . . .
청구권자
[ 피보험자와의 관계 ] (서명)
※ 보험사기(고의사고, 허위사고, 허위입원, 허위장해, 피해과장, 사고 후 보험가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
※ 반드시 피보험자가 서명하시고 미성년자, 금치산자, 한정치산자인 경우, 그 친권자 또는 법정후견인이 서명하시기 바랍니다. 부모가 공동친권자인 경우 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면
부모 중 일방이 부모 공동명의로 서명할 수 있습니다. 보험수익자가 별도로 지정되어 있는 경우에는 보험수익자가 서명하시기 바랍니다.
※ 접수하신 청구서류 일체는 어떠한 경우에도 반환하여 드리지 않습니다.
5. 고객 확인사항
접수사무소
담당자
연락처
예 금 주
주민(사업자)등록번호
은 행 명
계 좌 번 호
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ㆍ보험금지급·심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급 관련 민원처리 및
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ㆍ금융거래(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융거래 신청, 자동이체 등 접수) 관련 업무
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ㆍ개인식별정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소 등), 계좌정보
ㆍ보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보[경찰, 공공기관, 의료기관 등으로부터
본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함]
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(동의함 )
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처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관함)
2. 개인(신용)정보의 조회에 관한 사항
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(동의함 )
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ㆍ신용정보집중기관 : 한국신용정보원, 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관
ㆍ공공기관 등 : 금융위원회, 국토해양부, 농림축산식품부, 농업정책보험금융원, 금융감독원, 보험요율산출기관 등 공공기관, 법령상
업무 수행기관(위탁사업자 포함)
ㆍ보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금융거래 관련 계좌개설 금융 기관,
금융결제원
ㆍ업무수탁자 등 : 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자(보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관,
의사, 변호사, 위탁 콜센터, 자동차보험의 경우 그 외 건강보험심사평가원, 자동차보험 진료수가분쟁심의회, 손해보험협회 등)
● 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적
ㆍ신용정보집중기관 : 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보 집중기관의 업무
ㆍ공공기관 등 : 보험업법 및 자동차손해배상보장법(자동차보험에 한함) 등 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)
ㆍ보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금청구서류 접수대행 서비스,
진료비심사, 의료심사 및 자문, 구상금분쟁심의업무(자동차보험에 한함)
ㆍ금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)
● 제공할 개인(신용)정보의 내용
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3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항
4. 고유식별정보의 처리에 관한 사항
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질병·상해정보 처리
주민등록번호·외국인등록번호·운전면허증번호
동의자 : (인)
(동의함 )
(동의함 )
(동의함 )
거래종료일 정의
● 거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662조 등), 채권·채무관계
소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.
※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우, 보험금 지급관련 민원
또는 수사·소송이 진행 중인 경우 거래종료에 해당되지 않습니다.
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